LOS RUIDOS CARDIACOS

 

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y segundo ruido:

• primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sístole).
  
• segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda, en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son necesariamente normales, son:

• tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias cardiacas.
• cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope auricular).

Ruidos pericardicos

Causan la impresion de que existe roce o frote, no varian su intensidad cuando comprimen la region cardíaca. En este tipo de ruído la duracion es mayor. 



Las imagenes son de Google y el video de youtube.

EXAMEN DE LA MAMA

 

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.
Un examen de las mamas el primer paso en la deteccion precoz del cancer de mama.

• las mujeres mayores de 20 anos de edad se hagan un autoexamen de mama mensualmente
• las mujeres entre los 20 y 30 anos de edad se sometan un examen clinico cada tres anos.
• las mujeres mayores de 40 anos de edad se sometan a un examen clinico anualmente

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax. 

Inspeccion

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina solicitándole que levante los brazos hacia arriba. 

 En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una condición de cuidado como la anterior.

Palpacion:

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

 

• la ubicación
• el tamaño
• la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
• la consistencia
• si es sensible
• si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
• si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)

Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo información.

Algunas alteraciones:

• nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas
• lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en mujeres jóvenes)
• lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
  Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido puede ser:

• galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y ciertos medicamentos.
• ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo sale el líquido).
• secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Las mamas en el hombre

• ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
• los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

Tecnicas para el autoexamen de la mama en la mujer

        

• Inspeccion: Ante un espejo la mujer sentada con buena iluminacion y con los brazos relajados a ambos lados del cuerpo, examina: asimetria del tamano o forma.
• Desviacion o asimetria de los pezones 
• Retraccion del pezones, areola o piel
• Piel de naranja
• Ulceraciones o lesiones
• Cambios en relacion con la exploracion anterior                                                                       -------levantar los brazos por encima de la cabeza, observar desviaciones o retracciones                                                                                                -colocar manos sobre caderas, ejerces presion hacia adentro con tension de musculo pectorales debajo de la mama.                                                                                                                           -Palpa zona sospechosa                                                                                                                                   -Paciente acostada en decubito supino.                                                                                                                                                                                                          Las imagenes fueron extraidos de Google

EXAMEN DEL ABDOMEN

Examen del Abdomen


Examinadores: 

• Lexima Jean-Philippe      208-4027
• Germinor Frantz               208-3898

Paciente masculino de 12 anos de edad, con anorexia, fuerte dolor abdominal, vamos a hacer un examen fisico propedeuticamente, siguiendo los diferentes pasos:

• Aucultacion
• Inspeccion
• Percusion
• Palpacion

Con el paciente totalmente relajado, con una iluminacion adecuada, el paciente en decubito dorsal, con mis manos y instrumentos un poco desfriados...lo hacemos al paciente de vaciar la vejiga antes de examinarlo.

1- Auscultacion:

• Ruidos hidroaereos activos, audibles y normales en el mesogastrio 
• Ruidos de liquidos en el hipocondrio izquierdo
• ruidos hidroaereos activos y normales en todos los demas cuadrantes.
• No presenta ruidos vasculares.

2- Inspeccion:

• EL abdomen un poco globoso
• no hay cicatrices, ni lesiones en la piel
• no presenta equimosis en la region ombilical o en los flancos
• Tiene un ombligo plano
• No tiene hernias
• El paciente presenta dolor cuando tose.

3- Percusion:

• Se escucha hipertempanismo en el mesogastrio, en el hipocondrio izquierdo.
• Se escucha mate en el hipocondrio derecho

4- Papacion:

• No hay masas palpables 
• En la palpacion superficial presenta dolor en el hipocondrio izquierdo
• En la palpacion profunda fue muy doloroso desde el hipocondrio izquierdo, en general fue como impossible la palpacion profunda.
• Cuando palpa en el mesogastrio se siente liquido corriendo debajo de los dedos.

EXAMEN DEL TORAX

EXAMEN DEL TORAX


Lexima Jean-Philippe   208-4027
Germinor Frantz          208-3898

Basicamente el examen fisico del torax consiste: 

• la posicion del paciente
• la inspeccion
• la palpacion
• la percusion
• la auscultacion

*Paciente femenino de 5 anos de edad, tiene dificultad respiratoria, vamos diagnosticarla observando los pasos del examen fisico del torax.

Posicion:

•  Paciente sentada, comodo, en posicion natural, con torso desnudo.

Inspeccion: 

• El paciente tiene el torax en tonel
• la coloracion de la piel toracica fue diferente de la del abdomen por la aumentacion del volumen toracico, por el estiramiento de la piel toracica. En la piel no hay presencia de fistulas y cicatrices, ni lesiones primarias.
• Ella tiene una respiracion rapida (taquipnea) de una frecuencia de 29/min.
• Se observa tambien la elevacion del aleteo nasal.

Palpacion:

Con la paciente sentada, torax descubierto, musculatura relajada, y la mano del examinador a adecuada temperatura.

• Aplicando la mano sobre el torax mientras la nina hablando y llorando, colocando la mano suavemente sin presionar, explorando de arriba hacia abajo, las superficies anterior, posterior, y lateral sucesivamente comparando las regiones simetricas. Se disminuya las vibraciones en estado de condensacion pulmonar. 
• Se atrofia la piel, tomando entre el pulgar y el indice un pliegue de la piel en regiones simetricas.
• En la evaluacion de la palpacion no desierta dolor palpando.
• Cuando presiona diferentes partes del torax, se aprecia la resistencia del torax probando que no hay osteomalacia y raquitismo.
• Realizo la maniobra de aproximacion y alejamiento de los pulgares investiguando en los vertices, las bases, y las regiones infraclaviculares. La expansion toracica no es tan bien por el torax que se pone en tonel.

Percusion:

De objetivo apreciar las variaciones de sonoridad dependientes del estado fisico del contenido toracico. Permite ademas, determinar la posicion de los contornos de los organos y fijar los limites entre las posiciones normales y las alteradas.

• Hay hiperresonancia en forma difusa
• Se escucha como mate en la base de los pulmones por arriba es timpanico.

Auscultacion: 

Tiene como objetivo de obtener datos sobre el estado del parenquima pulmonar y las pleuras.

• Con el ambiente silencioso, con el enfermo totalmente relajado, respirando tranquilo realizamos la auscultacion,
• En la base de los pulmones se escucha un sonido ronco, sibilante y crepitante.
• Esta disminuido el murmullo vesicular.

PRIMER PARCIAL

Examen de la nariz

Examine la nariz por inspección, para evaluar su aspecto, forma, tamaño y descartar lesiones y de formidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, cerrando por presión digital un lado de la nariz y después el otro, y pidiéndole a la persona en cada maniobra que “bote el aire” por la nariz.

La forma externa de la nariz varía grandemente debido a diferencias genéticas y alteraciones secundarias a traumas o cirugía reconstructiva. Las desviaciones de la forma y la configuración de la nariz, por lo general no son significativas, a menos que sean expresión de un trauma reciente o estén asociadas a obstrucción de las vías aéreas. Las áreas con aumento de volumen reciente deben palparse en busca de inflamación. Los orificios nasales anteriores o externos deben estar

permeables. Las masas o cuerpos extraños pueden interferir con la permeabilidad de la vía aérea 

La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo, para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio. Para permitir la visualización de las estructuras internas, coloque el pulgar sobre la punta de la nariz para

moverla hacia arriba y con la otra mano sostenga 

una fuente de luz (linterna, oftalmoscopio, otoscopio) para iluminar las estructuras internas.

La inspección de las estructuras internas puede

facilitarse con el empleo de un espéculo nasal,

pero raramente se utiliza en el examen físico no

 especializado.

EL OIDO

  

 

Conceptos de anatomía y fisiología.

El oído sirve para oír y participa en el equilibrio. Está formado por el oídoído medio y oído interno.

Oído externo. 

Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia adentro por la tracción que ejerce la unión con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tímpano es el umbo. El oído medio también se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.

Oído interno. Está esculpido en el interior del peñasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la cóclea, que participa en al audición, y el vestíbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cóclea contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Examen de los Ojos.


Exploracion externa: 
           

• Cejas: Cantidad, distribucion, y escamosidad.
• Parpados: Hendidura palpebral: Disminucion en ptosis, aumento en hipertiroiditismo, lagoftalmos, exoftalmos.                                                                                                            Edema palpebral, ectropion o intropion.                                                                             Lesiones Xantelasma, Orzuelo, chalazion.
• Globo Ocular: Situacion, Posicion ( ver estrabismo), tension intraocular inferior a 20mm Hg.
• Conjuntiva y esclerotica: color (amarillo, palida) eritema, secreciones, edema ( quemosis), hemorragia conjuntival, pterigion.
• Evaluar parpados superior.
• Cornea y cristalino: Luz oblicua, arco senil, queratitis, leucoma. Ver reflejo corneal. Opacidad en cristalino (catarata).
• Pupilas: Tamano ( 2 - 4 mm ) forma e igualidad miosis ( inf 2 mm ), midriasis ( Sup 4 mm ) anisocoria                                                                                                                        Reactividad a la luz y concensual                                                                                  Reaccion a la accomodacion.

Los imagenes fueron extraidos de google!!!