TERCER PARCIAL

EXAMEN DE LOS VASOS SANGUNEOS PERIFERICOS

Trastornos de las venas

 
Existe un sistema venoso superficial y profundo, la mayoría de la sangre pasa atreves del sistema profundo en un 70% estos se comunican a través de la superficial en un 30% por la vena comunicante que tiene unas válvulas que permiten que permite que la sangre paseen del sistema superficial al profundo sin que haya un retroceso.

Existen causas que dañan este sistema como son el embarazo que a mayor crecimiento mas comprime la vena cava haciendo que se dilaten las venas y a su vez esto hace que las válvulas no funcionen como debe haciendo que las válvulas se vuelvan tortuosas y dilatadas dando origen a las varices además del embarazo existen otras causas que dañan las venas como son traumas, neoplasias, coágulos en las venas entre otros.

Venas Varicosas

Son dilataciones venosas incapaces del retorno eficaz de la sangre hacia el corazón.

Inspección 

·                     Hiperpigmentacion de la piel

·                     Edema

·                     Venas dilatadas en la cara interna parte inferior de la pierna o tobillo frecuentemente

Determinación presencia signos

Estasis venoso

·                     Pigmentación de la piel

·                     Edema

·                     Induración

·                     Ulceración

Determinar permeabilidad de las válvulas y venas que comunican el sistema superficial y profundo
signo de Trendelenburg

Determinar permeabilidad sistema venoso profundo

·                     Edema indurado

·                     Ulceración

·                     Cianosis persistente dedos de los pies

Prueba de Perthes( torniquete comparativo)

Determinar etiología de las varices

 Primarias

·                     Secundarias: embarazo, hemangiomas fístulas, arteriovenosas, tromboflebitis profunda

tromboflebitis aguda (trombosis venosa profunda (tvp))

Es la presencia de trombos dentro de las venas que ocasionan una obstrucción emn la circulación de la sangre por ello se inflama el área afectada.El grado de inflamación puede variar clínicamente:

·                     Hinchazón

·                     Enrojecimiento

·                     Calor

·                     Sensibilidad en el lugar afectado

·                     Flebotrombosis-tromboflebitis

·                     Daño endotelial 

·                     Hipercuagulabilidad

·                     Estasis

·                     Tromboflebitis iliacofemoral alfadolens

·                     Inicio brusco

·                     dolor intenso

·                     hinchazón de toda la extremida

·                     cerulea dolen

Trombo aguda

·                     Mas cianosis

·                     Suele persistir sensibilidad 

·                     Tensión dolorosa región iliaca y femora

Tromboangeitis obliterante

Generalmente afecta a varones de mas 45 años en manos y pies causa obstrucción de los vasos sanguíneos

·                     flebitis superficial

·                     edema

·                     espasmo arterial

Síndrome de Raynaud

Es el trastorno vasomotor que con mayor frecuencia afecta las extremidades.

·                     Isquemia local de los dedos

·                     escleroderma

complicación


trastornos linfáticos 

·                     linfangitis aguda

·                     dolor extremidades

·                     fiebre

·                     malestar general

·                     líneas rojizas

·                     linfedema

primario congénito

·                     secundario

·                     obstrucción linfático

·                     elefantiasis: etapa final estasis linfático extensa

Ulceras y Gangrena

·                     necrosis: degeneración de un tejido por la muerte de sus células

·                      ulceras: es una lesión abierta con perdida de sustancias purulentas mayormente a causa de fricción o roce

·                     gangrena: muerte de tejidos generalmente secundaria a una falta de aporte sanguíneo

Ulceras
etiología

·                     circulatoria

·                     neoplásica

·                     infección

·                     radiación

·                     traumática

·                     los decúbitos

Ulceras de etiología imprecisa

·                     Gangrena húmeda y seca

·                     Gangrena traumática

Caracteristicas de insuficiencia venosa

La insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda.

Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices constituyen un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar.

Se considera que 15% de la población general padece de insuficiencia venosa primaria, aún no se documenta el porcentaje general para la población con insuficiencia venosa secundaria (síndrome postrombótico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados.

La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, úlceras, linfeflebedema crónico, trombosis de repetición, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo tan frecuentes en los pacientes con esta patología.

Aparato valvular

Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.















Retorno venoso

Influencias centrífugas. Gravedad, presión abdominal, compresión externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos.

Insuficiencias centrípetas. Aspiración: cardiopulmonar. Aceleración: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, ¿valvular? Propulsión: vis a tergo,capilar, anatómica. Aplasamiento: esponja plantar.


Fisiopatología

Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).

La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.

La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.

Tipos de várices

Las várices esenciales no complicadas de los miembros pélvicos, pueden adoptar diferentes aspectos. 
a) Telangiectasis y formas en pincelada 
b) Varículas o várices en “filamento de escoba” 
c) Várices reticulares 
d) Várices tronculares 
e) Várices de las malformaciones congénitas. (Síndrome de Klippel y de Weber)

El diagnóstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clínico adecuado.

Síntomas y signos

Funcionales 
n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha. 
n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga. 
n Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.

Caracteristicas de insuficiencia arterial

La insuficiencia Arterial Periférica es una enfermedad causada por la proliferación de placas de “Arterioesclerosis” en el interior de las arterias. Estas placas al ir aumentando de tamaño ocasionan una disminución en el diámetro interno de las arterias.  Y, debido a  que las arterias son los conductos responsables de llevar la sangre a los tejidos; la oxigenación, la nutrición, el crecimiento y la regeneración de esos tejidos, faltos de un buen aporte sanguíneo, se van a ver comprometidas ocasionando el conjunto de síntomas propios de la falla en el riego sanguíneo.

Un ejemplo muy sencillo de la falla en el sistema arterial es imaginar lo que pasa al obstruírse el flujo de un río; Las zonas que el río antes irrigaba se van a secar. Eso es básicamente lo que pasa al obstruirse una arteria; los tejidos que eran irrigados por ella prácticamente se secan.

Desde luego que antes de establecerse la gangrena por falta de irrigación sanguínea la enfermedad cursa por una serie de fases de menor gravedad, pero que van anunciando el avance de la obstrucción arterial.

 

 ¿Porqué se desarrolla la Insuficiencia Arterial Periférica ?  

La mayor parte de los casos de Insuficiencia Arterial Periférica son ocasionados por el proceso arterioescleretótico, sin embargo existen otras condiciones que se presentan clínicamente de manera similar, pero la causa no es la arterioesclerosis.

La placa de arterioesclerosis no se genera de un día para otro. Su desarrollo es un proceso paulatino resultado de la existencia de varios factores predisponentes; Entre ellos destacan la herencia familiar, colesterol elevado, hipertensión y tabaquismo. Un factor que agrava significativamente el desarrollo de arterioesclerosis es la diabetes. El paciente diabético desarrolla generalmente lesiones arterioescleróticas en territorios distales; Es decir, las arterias que más frecuentemente se ven obstruidas en el paciente diabético son las más lejanas del corazón, las cuales también son las más pequeñas y difíciles de reparar.

Una vez formada la placa, el resultado es una obstrucción al flujo arterial que reduce la capacidad para irrigar los tejidos. En esta imagen se aprecia marcada con el número:

1.- La pared arterial normal.

2.- Una zona obstruida.

3.- Una zona obstruida que ocasiona lentitud en el flujo de la sangre que puede ocasionar la formación de un coágulo de manera aguda.



 

¿Cuales son los Síntomas?    

Claudicación Intermitente:

Este es el síntoma que se presenta de manera inicial y consiste en el desarrollo de dolor en las piernas –principalmente en las pantorrillas-. Este dolor se presenta característicamente al caminar cierta distancia y que mejora al detener la marcha. A medida que avanza el problema (la obstrucción de la arteria) el dolor se presenta cada vez a menor distancia.

Cambios en la coloración de la pierna y pérdida de vello.

Eventualmente el paciente va desarrollando cambios en la coloración de la pierna; Se puede presentar palidez, zonas marmóreas o coloración azulada. El vello de las piernas también se va perdiendo.

 
Dolor en Reposo.

A medida que se va agravando el problema, el dolor que inicialmente se presentaba al caminar posteriormente se presenta aún en reposo. Ocasionalmente el dolor se va a presentar por la noche cuando el paciente duerme y la presión arterial disminuye y se mejora cuando el paciente instintivamente desciende la pierna o da unos cuantos pasos.

 
Desarrollo de úlceras o gangrena.

Esta ya es una fase tardía del problema y es preocupante puesto que en este punto el paciente enfrenta la pérdida de tejido del pie o la pérdida de la extremidad.


Pruebas de Schober

Prueba médica empleada para medir la movilidad lumbar en el plano sagital. El médico realiza unas señales con el paciente de pié y recto. Después le pide que se incline hacia adelante y realiza una nueva señal. Si la distancia entre ambas señales es menor a 2 cm, la prueba demuestra que existen limitación de movimientos. Entre 2 y 4 cm es dudosa y más de 4 cm se considera que es normal.

Prueba de Brodie Trendelenburg

Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raíz del miembro para conseguir la compresión de la safena interna en la proximidad de su desembocadura.
Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posición se le quita el lazo compresor.
Pueden darse 4 circunstancias distintas:

a) La vena se llena rapidamente de arriba a abajo: por reflujo, aquí existe una insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA.

b) El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos: Es decir que no solamente lo hace a través del sistema capilar, sino también a través de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio está invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretará como NEGATIVA.

c) Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretará como DOBLE, significando insuficiencia ostial y de comunicantes.

d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO, esta última eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de valvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias.

Prueba de Perthes

Esta es una prueba dinámica.
Se realiza con el paciente en pie y con las várices ingurgitadas.
Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio físico; caminar de un extremo a otro de la habitación o realizar maniobras de contracción muscular de los miembros inferiores, como elevación sobre las puntas de los pies.
En situación normal, el ejercicio disminuye la presión en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales.
La prueba de Perthes puede tener dos resultados:
1) Las venas varicosas se vacían con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participación del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitirían el reflujo hacia las venas varicosas.
2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vacían con el ejercicio.
Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstrucción del sistema profundo.

SEMIOLOGIA DE LAS EXTREMIDADES

El examen físico de las extremidades es sumamente interesante e importante. En la evaluación procederemos  primeramente en la inspección a valorar si hay asimétrica, deformidad, atrofia, edema, valoramos el desarrollo musculo esquelético si es adecuado para la edad, y observamos con detenimiento el color de la piel y el aspecto de las uñas.

A la palpación valoramos los pulsos, los principales son: radial(situado en el lado de la muñeca mas cercano al pulgar), cubital(en el lado de la muñeca mas cercano al meñique), braquial(entre el bíceps y el triceps), ...
Realizamos el test de Allen que nos sirve para identificar si la arteria radial y cubital del paciente son permeables,y se realiza de una manera bien fácil, ponemos la palma de la mano hacia arriba, presionamos la arteria radial y cubital a la vez, la mano debe ponerse pálida por la ausencia del flujo y al soltarlo debemos valorar en tiempo que demora en recobrar el color.
En las extremidades inferiores al igual que en otros campos comenzamos con la inspección, donde valoraremos si hay presencia de ulceras, pigmentación, epidermofitosis(infección micotica de la piel), si hay dilataciones varicosas, edema o signo de fóvea, asimetria o deformidades.
 A la palpación entonces valoramos la temperatura de las extremidades, los pulsos que en esta oportunidad serán,  popliteo(bajo la rodilla en la fosa poplitea ), femoral(en el muslo), tibial posterior(entre el maléolo interno y el tendón de Aquiles), observamos también los movimientos de las extremidades y los reflejos.
    

La mano: es de suma importancia su valoración a la hora de realizar el examen por que esta muy expuesta a traumas o infecciones, y podremos valorar si existe presencia de signos de inflamación como el rubor, calor, dolor y perdida de la función.
En este espacio se pueden encontrar patologías tales como: la paroniquia(infección en la piel que rodea a la uña de los dedos.), abscesos en la mano, tenosinovitis(inflamación de la vaina sinovial), polidactilia(presencia de mas dedos de lo normal).
  

EXAMEN DE ANO Y RECTO

Examen proctológico

El examen físico en proctología incluye la observación del abdomen y búsqueda de ganglios crecidos en las áreas inguinales. Enseguida se procede al examen físico anorrectal.

Examen físico anorrectal

Es importante explicar al paciente todos los pasos del examen. El paciente se coloca generalmente en posición lateral izquierda, o boca abajo de rodillas y agachado sobre los hombros, o en posición ginecológica, acostado sobre la espalda con las rodillas flexionadas y separadas.

Inspección

Se lleva a cabo la observación de la ropa interior, piel externa, pliegues radiados anales, efecto de pujar, contracción anal refleja, fisuras, fístulas y presencia de ganglios crecidos.

Palpación

Se utilizan guantes de látex y lubricante para el ano y dedo índice. Se palpa con suavidad el margen lateral izquierdo del ano y se inserta lentamente el dedo índice. Se examina el tono (presión) del esfínter, se detectan hemorroides internas si están trombosadas (tapadas con un coágulo), zonas duras, efecto de pujar en el tono del esfinter, y evaluación de lesiones en los cuadrantes anterior, posterior y laterales izquierdo y derecho. Se evalúa el tamaño, movilidad y consistencia de las lesiones que se detecten, y palpación de los márgenes derecho e izquierdo del recto para determinar la contracción normal o exagerada y dolorosa de los músculos elevadores del ano, y por último se palpa el cóccix, que puede ser muy doloroso cuando existe el antecedente de traumatismo, como una caída que ocasionó fractura o desplazamiento del mismo.

Órganos o estructuras accesibles al tacto rectal

En ambos sexos se pueden examinar el ano, esfínter anal interno y externo, cóccix y recto. En el hombre se puede explorar la próstata y en la mujer el cuello uterino, ovarios y fondo de saco de Douglas.

La práctica minuciosa del examen proctológico con tacto rectal, en pacientes con síntomas de esta región anatómica, logra sospechar o confirmar los diagnósticos siguientes:

• Fisura anal
• Cáncer anal
• Cáncer rectal
• Tumor benigno rectal
• Cáncer o adenoma prostático
• Tumor genital o peritoneal situados en el fondo de saco de Douglas
• Tumor de útero
• Tumor de ovario
• Crecimiento de ganglios perirectales o de la cadena ganglionar ilíaca

El médico al terminar el tacto rectal, continúa con la práctica de la anoscopía y rectoscopía. Durante estos procedimientos se podrán observar las lesiones del conducto anal como fisuras, fístulas y hemorroides, y en el recto tomar biopsias de úlceras, áreas de inflamación o lesiones tumorales.

En conclusión, la exploración proctológica en muy valiosa para diagnosticar lesiones comunes y otras de mayor gravedad que requieren de diagnóstico y tratamiento oportuno.