La eleccion es el decubito dorsal sobre una camilla firme y no muy ancha a fin de evitar las alteraciones de la conformacion abdominal y poder ser examinado de ambos lados, el ambiente bien caldeada para poder estar descubierto en su totalidad, tapando los genitales por razones de pudor.
Pocision del medico
El medico debe colocar del lado derecho del paciente de pie o sentado de acuerdo a la altura de la cama. En invierno o en ambiente frio las manos debe calentar en las estufas o friccionando, para evitar las contracturas involuntarias e instintiva del paciente.
Inspeccion:
Revise el abdomen desde su posicion usual a la derecha de la cama. Cuando observe el contorno abdominal y busque movimientos peristalticos, es inconveniente sentarse o inclinarse para obtener una vista tangencial del abdomen.
Caracter general del abdomen:
- Excavado o en Batea: Lo vemos en pacientes con caquexia, desnutricion y neoplasias.
- En delantal: Personas que han bajado de peso bruscamente 30-40 Kg
- Globuloso: Abdomen distendido, grandes, propios de obesos morbidos
- Forma de Batracios: Protruye hacia los francos. Es tipico del sindrome ascitico en el cirrotico.
Deformaciones locales:
De pared
- Propias de la pared: Pueden haber quistes sebaceos, lipomas, abscesos. Tambien pueden haber soluciones de continuidad como las hernias (umbilicales, inguinales, crurales, incisionales). En estos casos se debe examinar la paciente de pie o realizar la maniobra de Valsalva.
- Contenido abdominal: Pueden ser por protrusion de organos macizos como tumor de higado, y de colon, utero gravido.
Estados de la piel:
- Estrias por fomentos: Comun en gente de edad, son manchas cafes provocadas por guatero caliente durante mucho tiempo.
- Estrias por distencion: Pueden ser por embarazo o por gente que ha adelgazado mucho.
- Manchas equimoticas: Alrededor del ombligo se llama signo de Cullen que se ve habitualmente en derrame peritoneal (hemoperitoneo), tambien en pancreatitis aguda. Cuando las manchas estan en flancos izquierdos tenemos el signo de Gray Turner.
- Ombligo evertido: Normalmente no esta en el centro del abdomen, sino que es mas abajo, de modo que cuando el ombligo sube se debe pensar que existe una masa en el abdomen inferior. Cuando esta plano o evertido significa que hay distencion ya sea por embarazo, proceso ascitico o una masa abdominal.
- Circulacion colateral: Normalmente no se ve. En caso de hipertension portal especialmente en cirrosis se ve un desarrollo alrededor en ombligo. Es lo que recibe el nombre de cabeza de Medusa que corresponde una via venosa de drenaje. Existe otro tipo de circulacion venosa que va hacia vena cava superior.
- Edema localizado (abscesos): Aumento de calor y color. Por procesos inflamatorias de pared abdominal o intrabdominal.
Movimientos de la pared:
- Normales
- Anormales: Latidos Eigastricos: En Astenicos se ve un latidos. Tambien en aneurisma de aorta, Hipertrofia VD (en inpiracion profunda) y en higado congestivo por estenosis tricuspidea (raro).
Auscultacion
La auscultacion del abdomen ayuda a valorar la motilidad intestinal y las molestias abdominales para buscar estenosis de la arteria renal como causa de hipertension y para explorar otras obstrucciones vasculares. Debe practicar la tecnica hasta que se familiarice bien con las variaciones normales y pueda escuchar en forma inteligente cuando sea necesario.
Escuche el abdomen antes de percutirlo y palparlo, ya que estas maniobras alteran la frecuencia de los ruidos intestinales. Coloque el diafragma del estetoscopio con suavidad sobre el abdomen.
Perciba los ruidos intestinales y registre su frecuencia y caracter. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteos a una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. Algunas veces puede escuchar borboriptios, barbeteos prolongados que reflejan hiperperistaltismo el conocido "rugido del estomago".
Puesto que los ruidos intestinales se transmiten por toso el abdomen, casi siempre es superficiente auscultar un solo punto, como el cuandrante inferior derecho.
Si el individuo tiene hipertencion, escuche en epigastrio y en ambos cuadrantes superiores en busca de soplos, sonidos vasculares parecidos a los soplos cardiacos. En una parte ulterior de la exploracion, cuando el paciente este sentado, escuche tambien los angulos costovretebrales. A veces se identifican soplos epigastricos que se limitan a la sistole en las personas normales.
Percusion
La percusion ayuda a valorar la cantidad y distribucion de gas en el abdomen e identificar posibles masas solidas o llenas con liquido. su empleo para estimar el tamano del higado y el bazo se describe en secciones subsecuentes.
Percuta el abdomen con suavidad en los cuatros cuandrantes para valorar la distribucion del tempanismo y la matidez. Por lo general, predomina el tempanismo por el gas del tubo digestivo, pero tambien es tipico encontrar areas de matidez por la presencia de liquido y heces.
- Identifique cualquier area mate amplia que pudiera indicar una masa subyacente o crecimiento de algun organo. Esta identificacion guia la palpacion
- Cuando el abdomen es protuberante, constate si el tempanismo abdominal a ambos lados cambia a la matidez de las estructuras solidas posteriores.
Percuta brevemente la parte antero inferior del torax, entre los pulmones (por arriba) y el borde costal por abajo. A la derecha, habitualmente encontrara la matidez hepatica; a la izquierda, el tempanismo de la camara gastrica y el angulo esplenico del colon.
Palpacion
Palpacion legera: La palpacion suave del abdomen es muy util para la identificacion de sensibilidad abdominal, resistencia muscular y algunos organos y masa superficiales. Tambien sirve para tranquilizar y relajar al paciente.
Identifique cualquier organo o masa superficial y cualquier area de sensibilidad o mayor resistencia a su mano. Si hay resistencia, intente distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario, para hacerlo:
- Trate todos los metodos los metodos de relajacion que conozca
- Busque la relajacion de los musculos abdominales que acompana a la espiracion
- Pida al paciente que respire por la boca bien abierta. la defensa voluntaria disminuye por lo general con estas maniobras.
Palpacion profunda: Esta maniobra casi siempre es necesaria para delimitar las masas abdominales. Use nuevamente las superficies palmares de los dedos y palpe los cuatro cuadrantes, reconozca cualquier masa y registre su localizacion, tamano, forma, consistencia, sensibilidad, pulsaciones y movilidad. Relacione los hallazgos de la palpacion con los de la percusion.
Higado
Debido a que la mayor parte del higado se encuentra alojado por las costillas, la valoracion es dificil. Sin embargo, su forma y tamano se estiman por percusion y, tal vez, palpacion; la mane con la que palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia, y sensibilidad.
Bazo
Cuando el bazo crece, lo hace en sentido anterior, inferior, y medial, a menudo sustituyendo el tempanismo gastrico y colonico por la matidez de un organo solido. Luego se vuelve palpable por abajo del borde costal . la percusion no puede confirmar el crecimiento esplenico pero da lugar a la sospecha al respeto. La palpacion confirma el crecimiento, pero con frecuencia pasa por alto algunos bazos grandes que no rebasan el borde costal.
Rinones
Aunque los rinones casi nunca son palpables, debe aprender y practicar las tecnicas. La deteccion del crecimiento renal puede ser muy importante.
Coloque su mano izquierda atras del paciente, justo abajo y en posicion paralela con la 12' costilla, con las puntas de los dedos apenas en el angulo costovertebral. Levante la mano e intente desplazar el rinon hacia delante. Ponga la mano derecha con suavidad en el cuadrante superior derecho, lateral, y paralela al musculo recto. Pida al sujeto que tome una inspiracion profunda. En el nivel de maxima inspiracion, presione firmemente con la mano derecha hasta el plano profundo del cuadrante superior derecho, justo bajo el borde costal, e intente capturar el rinon entre ambas manos. Solicitele que espire y luego suspenda unos momentos la respiracion. Libere lentamente la presion de la mano derecha y al mismo tiempo sienta como el rinon se desliza de progreso a su posicion espiratoria. Si el rinon es palpable, describa su tamano, contorno y sensibilidad.
Las imagenes fueron extraidos de Google.
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